患者,中年男性,2012年曾因“胶质瘤”在北京行手术治疗,术后病理报告间变性星形细胞(3级)。2014年出现复发,来我们医院就诊,行复发胶质瘤切除术,术后病理仍然是间变性星形细胞瘤(3级)。术后回当地医院行同步放化疗。2017年底患者再次出现复发迹象,再次来我这里治疗。我们对不同患者采用了个体化化疗的策略,结合癌症干细胞耐药的特点,进行了药物的“鸡尾酒”配方治疗,患者收效明显,两个疗程后,肿瘤明显缩小。患者情况也有显著的好转。希望这一配方能够造福更多的患者,让更多的脑癌患者的生命得到延长。
胶质瘤是神经外科最常见的颅内肿瘤,约占全部肿瘤的40%,严重威胁人类的生命健康。但近年来,随着科学技术的进步,胶质瘤的治疗效果也在逐步提高,部分患者生存时间有望超过十年。然而,出众的疗效是基于对疾病更深刻的认识和更专业的处置。一、更新颖的诊疗理念 科技发展日新月异,理论层出不穷,技能推陈出新,人类对疾病的认识也愈加深刻和全面。人们也只有及时掌握最新的知识,才能保持在这一领域的领先地位。我们第一人民医院神经外科胶质瘤个体化微创治疗中心自成立以来,一直坚持个体化理念,紧握科技发展的脉搏,利用微创方法提高胶质瘤的疗效。二、更深刻的诊断层次诊断本质上是对疾病认识的概括,因此对疾病的认识水平决定了诊断水平。人类对疾病的认识经历了从早期的经验实践到人体的大体解剖,到系统以及器官水平,再到显微镜下的组织水平,到细胞学水平,再到亚细胞水平的过程。进入21世纪后,对疾病的认识水平达到了分子水平。对胶质瘤的认识也遵循了同样的过程。从过去能够对胶质瘤这种疾病做出初步诊断,到后来出现大体的病理分级,再到现在能够在细胞水平区分胶质瘤群体中的不同细胞个体的角色和作用,以及当前基于大分子生化网络的深悉,探明与胶质瘤的发生、发展、预后以及治疗相关的关键分子。这种对胶质瘤的认识正在接近病因水平的剖析。 三、更全面的治疗方案1,是否是肿瘤,是否需要深度手术治疗?有一些脑病,靠单纯的临床表现与影像学检查容易误诊,基于误诊的开颅手术则是得不偿失。我们利用磁导航系统特有的引导活检功能,实现误差小于1mm的病灶区组织的病理学检测,实现微创确诊,避免了众多的无畏创伤。2,胶质瘤没有边界,如何区分正常脑组织与肿瘤组织?多数胶质瘤属于恶性肿瘤,与正常脑组织间没有明确界限,但肿瘤组织比正常脑组织血管丰富,肿瘤细胞与正常细胞在新陈代谢、神经电活动方面也存在明显差别。利用这些差异有助确定肿瘤的界面,做到肿瘤的最大范围切除以及神经功能的最大程度保留。1)术前MRI增强导航序列扫描。基于正常脑组织与胶质瘤组织在MRI影像学的差别,利用先进的磁导航、红外导航技术,协助确定肿瘤边界。2)术前PET-CT导航序列扫描。基于正常脑组织与胶质瘤组织在物质代谢上的差异,结合单位重建技术,协助术中确定肿瘤边界。3)术中电生理检测技术。利用神经组织于肿瘤组织的电活动差异,区分正常脑组织与肿瘤组织。4)术中荧光显影技术。根据肿瘤与正常组织的血管丰度的差异,利用荧光显影技术实现术中实时显影,帮助确定肿瘤边界。5)术中超声显影技术。利用术中超声探测技术,协助实时确定肿瘤切除程度。3,术后放疗有何专业之处?放疗包括内放疗和外放疗。利用放射性粒子局部植入进行的内放射治疗,可以使得局部放射剂量达到杀灭肿瘤细胞的效果。同时,由于粒子释放射线的有效范围具有可控性,可以很好的保护周围正常脑组织的活力和功能。另外,放射性粒子具有特定的半衰期,所以对周围的放射性污染低。基于这些优点,放射性粒子植入内放疗逐渐被重视和临床应用。我们是为数不多的具有内放疗专业认证资质单位,开展内放疗治疗胶质瘤多年,取得良好的效果。4,化学治疗有何独特之处?恶性肿瘤被认定为基因病。因此,基于基因学检测获得的分子诊断对术后化疗具有良好的指导作用。通过肿瘤组织进行分子生物学水平的定量、定性检测,可间接反映出肿瘤细胞对不同化疗药物的敏感程度,实现了“为每位患者量身定做的化疗方案”。这种基于分子诊断的个体化化学治疗正在成为世界上众多胶质瘤中心的标准方案。5,有何其他领先性的治疗措施?恶性胶质瘤治疗效果仍然需要进一步的提高,因此目前有很多的临床中心正在做一些探索性的治疗研究。我们在某些方面处在领先位置。1)基于肿瘤干细胞理论开展的化学治疗。肿瘤干细胞被认为是肿瘤的种子细胞,是恶性肿瘤复发的根源,因此针对肿瘤干细胞开展治疗应该能取得更好的疗效。2)利用储液囊瘤床注射化疗药物或放射性药物,变全身化疗为局部化疗,可显著减少化疗药物的毒副作用,提高治疗效果。3)细胞免疫治疗。利用自体血体外筛选免疫细胞,融合个体肿瘤组织抗原体外激活免疫细胞,在进行体外扩增,最后将致敏的免疫细胞回输患者,实现自体细胞的免疫治疗,不存在异体移植排除反应。四、更专业的诊疗团队 楼美清 主任医师,教授,医学博士,博士生导师,科行政主任。有高度娴熟扎实的显微外科操作技术功底,在颅底肿瘤和岛叶、脑室等肿瘤的显微外科手术治疗上在国内同行获得认可,完成各种颅脑肿瘤手术5000余例。承担多项与临床相关的科研项目,曾获得3项国家自然科学基金资助,获上海市科技成果奖二等奖2项,军队科技成果奖二等奖2项,参加国家863课题2项。 赵耀东 副主任医师,医学博士,硕士生导师,上海市第一人民医院胶质瘤治疗组组长。自从攻读硕士以及博士研究生期间,主要从事胶质瘤的治疗研究。在国内较早提出了胶质瘤的个体化诊疗;近年来将国际上对胶质瘤的最新认识,通过转化医学的理念运用于临床实践,使得众多胶质瘤患者获益。曾应邀到台湾、日本、美国、马来西亚、土耳其等国家和地区作胶质瘤领域的报告,并在国际上获Hoshino奖,世界神经外科青年医师奖,I.A.Raja奖等多项奖项。主持国家自然科学基金项目(胶质瘤领域)项目一项。
胶质瘤是一种最常见的神经系统肿瘤,占约40%左右。但对于胶质瘤的治疗仍然非常棘手,疗效甚微,尤其是对于恶性级别高的Ⅲ级和Ⅳ级胶质瘤,患者5年存活率非常低,后者的平均生存时间只有1年余。目前针对胶质瘤的治疗主要包括手术治疗、放射治疗(放疗)以及化学治疗(化疗)。手术治疗是首选治疗,通过手术切除肿瘤,可以减少肿瘤对周围脑组织的压迫,减轻颅内压力,同时可以通过化验明确肿瘤的类型、分级以及分子生物学特征。但是,手术治疗的创伤很大,尤其是对肿瘤周围的正常脑组织的伤害,有可能引起患者瘫痪、失语甚至长期昏迷,这也限制了手术切除的范围。同时,胶质瘤本来就没有明确的界限,因此,很难做到完全切除,这就使得胶质瘤迟早将会复发。后来,放疗开始用于恶性肿瘤的治疗。这是一种通过射线的方法作用于肿瘤组织,不需手术即可到达抑制甚至杀死肿瘤的治疗方法。尤其是随着科技的发展,出现了加速器、伽马刀、射波刀等新式仪器,以及放射性粒子植入等内放疗方案的成功实施,使得放疗的安全性逐渐提高,同时疗效也愈加明显。但是,放疗容易引起正常脑组织的损伤,认知障碍,放射性脑坏死以及手术切口迁延不愈;同时,放射治疗也不能根治胶质瘤,只能延长患者的生存时间。自上世纪70年代以来,化学治疗(化疗)逐渐应用于临床,并在多种肿瘤中取得了令人瞩目的成果,在部分白细胞、精原细胞癌、恶性绒癌等可以到达长期的治愈。因此,化疗也在胶质瘤的治疗中逐渐受到重视,并不断的被医生和患者认可和接受,并成为胶质瘤的常规治疗方案。然而,化疗的疗效也同样有限,只能延长患者的生存时间,无法到达长期缓解的效果。基于上述种种情况,肿瘤学家于近10年余提出了肿瘤干细胞的理论,该理论认为,任何肿瘤组织都是有其中干细胞通过不断的分裂、增殖和繁衍所产生的,而这些子代的细胞中分为极少一部分肿瘤干细胞(CSC,也叫癌症干细胞),和绝大部分的普通肿瘤细胞。这就好像蜜蜂中的蜂王是产生这个家族的中干细胞,而普通的蜜蜂则是其中的普通细胞。任何治疗只杀灭普通的肿瘤细胞仅能使得肿瘤体积短暂的缩小,残留的干细胞可以通过无限增殖来填补空缺,甚至很快增大,超过原有肿块的体积,这叫着癌症的进展。如果,一种治疗能够杀灭或抑制肿瘤干细胞,则可以达到更好的治疗效果,甚至可以长期缓解(图1)。这一现象同样适用于蜂窝理论。中国有句古话叫“擒贼先擒王”!因此,现代的肿瘤治疗应该是针对其中的肿瘤干细胞。我们在过去10年中一直致力于胶质瘤干细胞的研究。在国际上发表了大量的论文,查明了胶质瘤干细胞是胶质瘤耐受放射治疗以及化学治疗的根源,也是胶质瘤复发的根源。这是对肿瘤干细胞理论的充实和深化。然而,为什么胶质瘤干细胞会耐药?其机制是什么?我们有予以深刻研究,并找打了一些分子。研究发现,如果抑制这些分子,化疗药物可以顺利的进入胶质瘤干细胞,进而杀灭这些干细胞。然而,如果单用化疗药物则很难达到这样的治疗效果(图2)。随后,我们在临床上将这一成果转化应用,在部分患者身上到达了较好的疗效。通过4-6个疗程的化疗后,肿瘤明显缩小,甚至消失(图3)。图2,A,体外培养的胶质瘤干细胞,B,化疗药物作用后,细胞部分死亡,C,使用干细胞抑制剂联合化疗药物后,肿瘤细胞大部分死亡。图3,上图,术后肿瘤大部分残留,经过干细胞抑制剂联合化疗药物治疗后,肿瘤完全消退。因此,我们认为应用最新的理论,并在此基础上深入研究,在分子水平上针对根源细胞的治疗有望达到令人满意的治疗效果。“路漫漫其修远兮”,这只是胶质瘤治疗的一丝曙光。在这些振奋人心的成果的基础上,我们又申请了国家自然科学基金研究项目,国家教育部的研究项目,不断深化、拓展,希望能让更多的胶质瘤患者获益。
直播时间:2022年05月06日20:03主讲人:赵耀东副主任医师上海市第一人民医院(南部)神经外科
恶性胶质瘤,尤其是复发的恶性胶质瘤,行二次手术后,肿瘤再次爆发性增长,处理起来非常棘手,往往没有好办法,患者的病情也多数会在短期内快速的恶化,直至不治。这样的情况在神经外科比较多见,多数情况下患者家属和医生会选择放弃。我们处理类似的病人相对较多。近期有一类似病例,经治疗后肿瘤得到了控制,患者的生命得到了有效延长。 患者,女性,58岁。2017年3月行第一次开颅手术,手术后的病理报告是胶质母细胞瘤(WHO 4级)。术后常规做了放化疗和后续化疗。和其他胶质母细胞瘤患者相类似,手术后10个月左右,患者频繁的癫痫发作,复查磁共振提示肿瘤复发(图1)。于2017年12月行再次手术。图1,2017年12月 患者第一次手术后9月,头颅磁共振提示肿瘤局部复发 随后患者接受了二次手术。术中于显微镜下,完整切除了肿块,术后病理证实了胶质瘤的复发。但术后3月,复查头颅磁共振,可见肿瘤爆发性增长(图2)。图2,2018年3月,患者二次手术后3月,头颅磁共振提示原肿瘤周围爆发性复发。随后对患者进行了组合式的化疗(主要是结合分子诊断开展的),多次复查头颅MRI,虽然肿瘤没有明显缩小(图3),但也没有增长。对于二次术后爆发性增生的胶质母细胞瘤能够保持病情稳定,肿瘤不在增长,病人的家属较为满意。目前患者已经是第二次手术后一年多,患者情况仍然稳定,状态良好。图3,患者接受组合式化疗2个疗程后化疗,头颅磁共振显示肿瘤大小与半年前相仿。
脑积水是神经外科的常见病,可以分为交通性脑积水和梗塞性脑积水。前者可以发生在脑出血、脑外伤、脑肿瘤的手术后,也可以没有明确的原因发生。对于交通性脑积水,患者的脑积水循环通路在影像学上是通畅的,但是可能在脑脊液的吸收环节出现故障,导致脑脊液的吸收减少,但脑脊液的分泌基本没有改变,这样日积月累即形成了脑积水。对于梗阻性脑积水,一般需要解除梗阻的原因,才能更好的治疗脑积水,也可以通过脑脊液循环通路的“改道”达到姑息治疗的效果。 脑积水发生后,脑室系统会扩张,扩张的脑积水对脑室壁构成了压力,同时脑室周围的白质纤维束受到扩张脑室的牵拉,进而产生一系列的临床症状,例如,患者出现认知障碍,行走不稳,还有小便控制力下降等,严重者可有大便的失控。 脑积水的治疗,当前仍然以手术治疗为主,也多能达到长期治愈的目的。当前主流的手术方式是脑室腹腔分流,也有开展脑室心房分流的。二者各有利弊,一般前者仍然被多数临床医生所采用;主要是后者一旦发生感染,后果会更为严重。 传统意义上的脑室腹腔分流,多是要在腹部做一个切口,将分流管的腹腔端放入腹腔,再一层一层的缝合腹壁。然而,我们对这一手术方式进行了改良,将原本开腹的手术方式改为更为微创的腹腔穿刺置管术,这样同样达到了将分流管腹腔端放入腹腔的目的,同时可以缩短一半的手术时间(从原本约2小时缩短至约1小时),也减少了腹壁切口疝、腹腔手术后腹腔黏连等可能的并发症。 经过和传统的手术方式进行比较,统计学分析表明我们改良的手术方式更具有优越性。近日,我们这一创新的手术方式的研究成果被发表在《大英不列颠神经外科》杂志,获得了国际同仁的认可和好评。
阿隆索是世界知名车手,曾经两次获得过F1世界冠军。不幸的是最近他试车时发生车祸,颅脑受伤,为此腾讯记者就此事进行采访。我对车迷朋友的关心问题也作出解答。http://sports.qq.com/a/20150306/029609.htm?tu_biz=v1
是一种较少见的先天性肿瘤,常合并其他先天性畸形,如脊柱裂、脊膜膨出等。肿瘤可位于硬脊膜内外或髓内。约占椎管内肿瘤的1%。椎管内脂肪瘤生长缓慢,由于较多位于脊髓背侧,故以肢体麻木以及感觉像共济失调为常见。当肿瘤过大,压迫脊髓时,可出现脊髓横贯症状。辅助检查:CT检查肿瘤呈均匀的低密度改变,CT 值为-70~-120Hu,边缘清楚,增强后无强化。MRI 检查表现为T1WI上高信号(短T1),质子加权像上高信号但稍低于TlWI上,长T2WI(高信号);抑脂图像上瘤体信号极低甚至无信号。由于化学位移的存在,常可沿频率编码方向上的瘤体两侧边缘分别见高、低信号带。治疗:对于硬膜外的脂肪瘤可进行全切除。当肿瘤位于硬脊膜下髓外,多与脊髓软膜或脊神经粘连紧密,则不宜强行切除,以免损伤神经组织。髓内脂肪瘤,位于脊髓软膜下,可在显微镜下仔细分离,分块切除。长T1指低信号,短T1高信号长T2高信号,短T2是低信号。图A,CT提示椎管内低密度改变。B,C提示MRI T1相呈高信号病灶,与脂肪信号相同。D,E显示MRI T2 相稍高信号占位性病变。F,抑脂相肿瘤呈低信号。
颅骨纤维结构不良(fibrous dysplasia,FD)又称颅骨纤维异常增生症、骨纤维性变、纤维骨瘤。目前病因不明,认为可能与胚胎期形成骨质的间质生长异常所致,也有人认为是代谢和内分泌障碍有关。多发女性。FD为良性病变,恶变者较少,恶变时出现大量软骨细胞,转变为软骨肉瘤。【病理】骨质被破骨细胞破坏,破坏部分由纤维结缔组织所填充,即由未成熟的骨小梁和纤维性间质所构成。骨小梁大小不一。纤维间质主要为梭形细胞呈囊状排列,有胶原形成。【临床表现】病人多为青年及儿童,女性多于男性。除颅骨外,四肢骨骼也可受累。颅骨多发生在额眶、颞和顶骨,颅骨可明显增厚。一般多向外突出,很少向颅内生长;故一般无脑组织受压的症状。前颅窝及眶板受累较多见,因眼眶缩小而眼球突出。病变一般仅位于一侧。病变位于鞍区者可出现性早熟。【影像学】X线检查可有三种表现:1,在颅盖部和早期为囊肿型,颅骨的骨板变薄,板障增宽,呈圆形或卵圆形。2,在颅底和晚期为硬化型,病变多广泛,常出现畸形,骨密度多呈硬化改变,多见于前颅窝底和蝶骨。3,混合型是居于囊肿型与硬化型只见者,二者同时存在,多见于颅骨穹窿部。MRI检查多提示T1 低信号T2高信号,信号多不均匀。【治疗】对于侵犯眼眶、视神经孔,引起眼球突出及视力障碍者可行旷班切除术以及视神经孔减压术。对于面包畸形严重者可行局部骨切除或凿平突出处即可,也可以用魔钻磨平突出部分。对于颅骨盖部分,可需哦颅骨切除+颅骨修补矫形。放疗以及药物治疗无明显效果。本病在青春期前发展较快,一般成年后病变自行停止,预后良好。图示:病变位于左侧颞骨,为FD的常发部位,多一侧发病。E提示:多向外突出,很少向颅内生长,即两侧颅骨内壁距离中线相等。A, B, C, D显示颅骨变厚,骨板变薄,而板障增宽,呈圆形或卵圆形。
【概述】脑胶质瘤是起源于脑部神经胶质细胞,是最常见的颅内肿瘤,约占所有颅内肿瘤的45%左右。在儿童恶性肿瘤中排第二位,近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率约为1.2%,中老年人群尤为明显。据文献报道,中国脑胶质瘤年发病率为3-6人/10万人,年死亡人数达3万人。胶质瘤系浸润性生长物,它和正常脑组织没有明显界限,难以完全切除,对放疗化疗不甚敏感,非常容易复发,生长在大脑等重要部位的良、恶性肿瘤,手术难以切除或根本不能手术。化学药物和一般抗肿瘤的中药,因血脑屏障等因素的影响,疗效也不理想,因此脑胶质瘤至今仍是全身肿瘤中预后最差的肿瘤之一。【流行病学】神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见,其次为多形性胶质母细胞瘤,室管膜瘤占第三位。性别以男性多见,特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。年龄大多见于20~50岁间,以30~40岁为最高峰,另外在10岁左右儿童亦较多见,为另一个小高峰。 各类型神经胶质瘤各有其好发年龄,如星形细胞瘤多见于壮年,多形性胶质母细胞瘤多见于中年,室管膜瘤多见于儿童及青年,髓母细胞瘤大多发生在儿童。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同,如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球,在儿童则多发生在小脑;多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球;室管膜瘤多见于第四脑室;少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球,髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。【临床表现】神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一,自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月,少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短,较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快,有的甚至可类似脑血管病的发展过程。症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状,造成神经功能缺失。头痛大多由于颅内压增高所致,肿瘤增长颅内压逐渐增高,压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛,部位多在额颞部或枕部,一侧大脑半球浅在的肿瘤,头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性,多发生于清晨、随着肿瘤的发展,头痛逐渐加重,持续时间延长。呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致,可先无恶心,是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著,且因后颅窝肿瘤多见,故呕吐较突出。颅内压增高可产生视乳头水肿,且久致视神经继发萎缩,视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩,亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯,常致麻痹,产生复视。一部分肿瘤病人有癫痫症状,并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性,大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者,都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫,深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状,如性格改变、淡漠、言语及活动减少,注意力不集中,记忆力减退,对事物不关心,不知整洁等。局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状,进行性加重。特别是恶性胶质瘤,生长较快,对脑组织浸润破坏,周围脑水肿亦显著,局部症状较明显,发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状,经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤,由于代偿作用,亦常至晚期才出现颅内压增高症状。【辅助检查】CT以及MRI平扫结合增强,多能做到临床诊断。【治疗】胶质细胞瘤的生长特点为浸润性生长,与正常脑组织无明显界限,多数不限于一个脑叶,向脑组织外呈指状深入破坏脑组织,偏良性者生长缓慢,病程较长,自出现症状至就诊时间平均两年,恶性者瘤体生长快,病程短,自出现症状到就诊时多数在3个月之内,70-80%多在半年之内。目前国内外对于胶质瘤的治疗普遍为手术、放疗、化疗、X刀、γ刀等。一、手术手术治疗基于胶质瘤的生长特点,理论上手术不可能完全切除,生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术,所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面①明确病理诊断,②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量,③改善症状缓解高颅压症状;④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;⑤获得肿瘤细胞动力学资料,为寻找有效治疗提供依据。胶质瘤患者的个体化手术治疗 手术方案是个体化治疗中决定预后的主要因素之一。个体化的治疗是以个体化的诊断为基础的,此处诊断主要是指对肿瘤大小、性质、解剖部位、与周围重要神经皮层、核团、神经纤维的毗邻关系、继发于胶质瘤的次生疾病、患者整体功能状态的评估等。在对上述情况诊断明确的基础上,再行个体化的手术治疗。在多种定位和监测技术引导下,功能区的脑胶质瘤手术已由单纯解剖模式向个体化的解剖-功能模式转化。1.1 术前的个体化诊断与评估1,重要功能皮层与胶质瘤毗邻关系的个体化诊断手术前利用适当的技术、设备对患者皮层的重要功能区、纤维走行进行解剖以及功能定位非常必要。MRI显像技术做术前的规划,可以有助于术中皮层定位。随着计算机辅助的神经导航系统的长足发展,它使得脑肿瘤外科手术变得愈加安全、有效,性价比更高。神经导航让定位颅内肿瘤更加精确同时可以让神经外科医生选择一个更加安全的手术入路来切除肿瘤。2,重要神经传导束与胶质瘤毗邻关系的个体化诊断 术后患者神经功能的保留除了有赖于术野重要功能皮层的保留之外,对皮层下白质纤维的鉴定和术中保护也同样重要,这就必须事先清楚语言、运动、躯体感觉以及视觉等皮层下纤维通路的走行。磁共振可用于研究人类神经纤维走行的无创手段。利用它可显示来源于功能皮层的运动神经元的下行传导束,将术中的皮层测绘与DTI纤维传导束显像相结合来显示皮层下的运动传导通路能够减少因肿瘤切除而导致的死亡率、神经功能的永久性丧失。1.2术中麻醉与胶质瘤的个体化诊断与治疗根据肿瘤位置、患者全身情况的不同,可以将手术分成常规麻醉下手术与清醒麻醉手术。对于前者,在硬膜打开后,首先鉴定运动区皮层,可减少术后癫痫。术中结合术前、术中导航资料确定肿瘤边界和手术切除范围。目前,越来越多的医院开始从事清醒开颅的尝试。一般而言,位于优势半球、靠近语言区的肿瘤是清醒开颅意义更大。这样可以减少术后失语。1.3 术中病理术中对肿瘤周围可疑组织行快速冰冻病检,决定手术边界,以减少可能残留的肿瘤,并避免对功能皮层或纤维的过度切除。对于大脑占位性病变合并癫痫发作史的患者,尤其是对于那些药物治疗无效的患者,可以利用皮层电生理监护技术确定异常的致痫灶。由于那些致痫灶无功能,可以在切除肿瘤的同时切除致痫灶。二、放疗放疗是利用高能射线(例如X-线、γ-射线或者带电离子)损毁DNA进而杀死肿瘤细胞的一种疗法。但是放疗杀伤肿瘤细胞的同时也破坏正常细胞;因此,放疗需进行仔细规划使其副作用最小化。用于肿瘤放疗的射线可以来自躯体之外(外放疗),也可以为来自植入躯体内部靠近肿瘤组织或经过血管注入体内的放射性物质(内放疗)。根据肿瘤的类型,放疗可以在术前、术中、术后进行。放疗可以单独进行,也可以与化疗联合进行。当前以影像学为基础的放疗忽视了不同病人肿瘤生长动力学上的差异,这一点在病理诊断相同的病人之间也有显著的不同。越来越多的证据表明不同患者正常组织对放疗引起的损伤差异巨大,即使他们接受相同的处理。这可能是由于细胞内在的放疗敏感性不同所致。因此,研究和实施胶质瘤的个体化放疗也很必要。术中在导航辅助下,于肿瘤的周边区域选择若干点用于病理检查,根据病检结果提示在何位置有或可能存在肿瘤残余,这将作为后期放疗的重点部位,实现胶质瘤放疗的个体化。三、化疗3. 1 个体化化疗的理论基础每个胶质瘤患者,尽管WHO分级类似,组织学分型相同,但是个体间仍存在肿瘤生物学相关基因的改变与不同,这就是为什么不同的患者对相同的治疗方案效果不同的原因,也是进行胶质瘤个体化诊疗的基础。依据药敏实验的个体化化疗方案能避免无效的化疗,有效抑制肿瘤复发,从而达到的良好的治疗效果。由于肿瘤耐药是化疗失败的重要原因之一,所以根据肿瘤耐药基因表达情况来指导个体化化疗,可避免盲目无效化疗。3. 2 如何开展个体化治疗在进行胶质瘤的个体化化疗之前,须进行胶质瘤的个体化分子病理诊断。个体化的分子病理诊断除了常规的病理分型、WHO分级诊断等内容之外,更重要的是通过在染色体以及基因水平的检测对患者进行分子诊断;通过分子水平的检测,评估预后,确定化疗药物种类、用法。肿瘤药敏试验对于化疗药物的选择和制订化疗的策略有着重要意义,为实现化疗药物的个体化提供依据。除了在基因水平的个体化诊断和化学治疗外,胶质瘤的个体化化学治疗还可以针对不同解剖部位的种类进行不同的方式的化疗,包括口服药化疗、静脉全身化疗、通过瘤腔放置储液囊,改传统的全身化疗为局部化疗。同时,利用储液囊便于检测瘤腔化学物质信号的作用,定期回访,判断肿瘤疗效、复发情况和预后。在动态监测过程中及时发现肿瘤细胞中新的变异,调整化疗方案。同时,有助于评估患者预后,判断复发。另外,在介入辅助下,选择肿瘤的供血动脉,再释放放疗药物,实现非开颅手术条件下将全身性化疗改为局部化疗。3.3 结合胶质瘤干细胞研究成果的化疗胶质瘤干细胞是直接生成脑肿瘤的起源细胞,或被称为种子细胞。和普通肿瘤细胞相比,它们耐受辐射和药物的能力更强,它们是决定肿瘤生长、侵袭、复发的关键因素。我们可以把胶质瘤肿块比作为一窝马蜂,其中的普通肿瘤细胞就是普通的马蜂,而胶质瘤干细胞则是其中的蜂王。因此,只有杀灭胶质瘤干细胞才能真正治愈脑肿瘤。这在中国的古话就是“擒贼先擒王”。蜂王拥有普通马蜂所不具有的功能特点,这种胶质瘤干细胞上一样。一般的化疗药物可以杀死普通的胶质瘤细胞,但是对胶质瘤干细胞则没有作用。研究发现胶质瘤干细胞表面有可以把异类分子(例如化疗药物)选择性泵出胞外的蛋白质,如果抑制了这种蛋白质则可以让化疗药物进入胶质瘤干细胞,从而发挥杀灭作用。图示:基于胶质瘤干细胞耐化疗特点开发的化疗方案的临床观察。从左向右依次是第一次化疗前、后,第二次化疗前(术后)MRI增强和第二次化疗后CT所见,第一次化疗后肿瘤扩大且出现新病灶,第二次化疗后残存的小病灶消失。